Maingat at basahing maigi ang mga sumusunod na impormasyon at mga tuntunin
- Sumasang ayon ako na ang lahat ng impormasyong aking ibinigay ay maaaring ipakita sa isang doktor.
- Ang medikal na pag aaborsyon ay binubuo ng online na konsultasyon, pagpapadala sa tahanan, at pagpa follow-up online.
- Dinedeklara ko na makatotohanan kong sinagot ang lahat ng mga katanungan.
- Dinedeklara ko na pupunta ako sa doktor sa lalong madaling panahon kung sakali mang makaranas ako ng allergic reaction o komplikasyon.
- Dinedeklara ko na nabasa kong maigi ang lahat ng impormasyon at instruksyon bago ko isagawa ang medikal na pagaaborsyon.
- Dinedeklara ko na ang medikal na pang aborsyon ay gagamitin ko para sa aking sarili lamang.
- Alam kong hindi ako dapat gumamit ng gamot kung ako ay mahigit siyam na linggo nang buntis,at kung ako ay may ectopic pregnancy o IUD o kahit ano mang ipinagbabawal na sitwasyon na nabanggit mula sa information sheet.
- Nabasa ko lahat ng impormasyon at alam ko kung paano gamitin ang mga gamot sa pagaaborsyon.
- Makatotohanan kong sinagot ang lahat ng katanungan at ang lahat ng impormasyong aking ibinigay ay totoo at sumasang-ayon ako na ang mga impormasyong aking ibinigay ay maaaring gamitin para sa statistical na pagsusuri at paglalathala ng walang pagkakakinlanlan sa akin.
- Hindi lingid sa aking kaalaman ang mga posibleng maging side effect at komplikasyon na maaaring idulot ng medikal na pangaborsyon na aking hinihiling.
- Ipinasok ko ang ganitong kasunduan ayon sa aking kagustuhan.
- Ako ang responsable sa ipinasok kong kasunduan.
- Buong loob kong inaako ang lahat ng responsibilidad sa pagsasagawa ng medikal na pagaaborsyon at ang paggamit ng mga gamot sa pagpapalaglag na aking hinihiling.
- Idinedeklara ko na responsibilidad kong magpa-ultrasound check-up at magkaroon ng regular na pagsusuring medikal upang makasiguro na wala akong kahit ano mang karamdaman o dipormasyon na maaring maging dahilan upang hindi ko maaring maisagawa ang medikal na pagaaborsyong aking hinihiling sa pagkat ito'y hindi angkop para sa akin.
- Hindi lingid sa aking kaalaman na walang sinumang doktor o nurse ang makapagbibigay ng garantiya na ang medikal na pagaaborsyon na aking hinihiling ay makapagbibigay ng resultang aking inaasahan. Naiintindihan ko na ang medikal na pagaaborsyon na aking hinihiling ay maaring makapagdulot ng side effects at maaaring pumalya.